Réaliser un dossier médical : Dossier médical du [Grade] ([Matricule]) [Nom complet]

[Jaden]

Dossier médical ​

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Identification du patient​

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N° de dossier :

Prénom : _________

Nom de famille : _____________

Genre :

• Masculin
• Féminin​
• Autre

Date de naissance : __/__/____

Âge : __

Taille : ____

Lieu de naissance : ________

Département au sein de la Fondation :

• Administratif
• Médical
• DI&ST
• Sécurité
• Scientifique

Groupe sanguin :

• A+
• A-
• B+
• B-
• AB
• O+
• O-

Allergies ?

• Non
• Oui : lesquelles ? : ….

Maladies génétiques ou héréditaires ?

• Non
• Oui : lesquelles ? : __________________________________
  
  Nom du médecin traitant :
  
  
  Signature du médecin :
  

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Traitements​

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Des traitements récents ?

• Non
• Oui

Si oui, requiert ils :

• La prise de médicaments pharmaceutiques ?

Lesquels et combien de temps ? : ________________________________________________________________________________________________________________

• Un arrêt médical
• Des effets secondaires

Lesquels ? : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Explication des opérations reçues :

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Fait le : __/__/____

Signature du médecin et cachet :