Avis de décès
Identification :
Nom du/de la défunt(e) :
Prénom :
Département :
-Administratif
-DI&ST
-Médical
-Sécurité
-Scientifique
Grade : ____________________
Date de la mort du sujet : __/__/____
Raison de la mort : ___________________________________________________________________________________________________________________
Nom du personnel qui a découvert le cadavre : _______________________
Prénom :
Département :
-Administratif
-DI&ST
-Médical
-Sécurité
-Scientifique
Grade : ________
Date de la découverte : __/__/____ __h__
Lieu : _____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Examen pré-analytique :
Existe-t-il des lésions traumatiques visibles à l’œil nu ?
-Oui
-Non
Si oui, combien ? Quelles sont-elles ? ____________________________________________________________________________________________________
La mort est-elle :
-Suspecte
-Naturelle
-Violente
Combien d’organes blessés ?
-0
-1
-2
-3
+ (précisez) : ____
Position du corps à la découverte ?(couché, assis…) : ____________________________
S’il y a des organes touchés, quels sont-ils ? ______________________________________________________________________________________________
Si la mort est violente ou suspecte, une arme a-t-elle été utilisée ?
-Oui
-Non
Si oui, quelle catégorie d’armes ?
-Une arme blanche
-Une arme à feu
Si c’est une arme blanche, quel est le type ?
- Epée
-Sabre
-Baïonnette
-Poignard
-Massue
-Couteau de poche
-Haches
-Poings américains
-Autres : Précisez : ______________
Si c’est une arme à feu, quel est le type ?
-Arme automatique (Fusil d’assaut, mitrailleuse…)
-Pistolet
-Revolver
-Fusil
-carabine
-Fusil à pompe
-Fusil de précision
-Lance-roquette
Combien d’impacts de balles ?
-1
-2
-3
-4
Plus : Précisez : ___________________
Prélèvements effectués :
-Sang
-Urine
-Viscères
-Aucun
-Autre (préciser) : ____________________
Température cutanée de la victime : __ °C
Rigidité cadavérique (localisation et intensité) : _____________________________________________________________________________________________
Prélèvements d’organes et fragments :
-Cerveau
-Cœur
-Poumons
-Foie
-Reins
-Autres (préciser) :
Nature de la lésion s’il y en a :
-Contusion
-Fracture
-Hémorragie interne
-Hémorragie externe
Examens toxicologiques et histochimiques :
Prélèvements pour culture :
-Liquide céphalo-rachidien
-Sang stérile
-Autre (préciser)
Recherches ciblées ?
-Bactéries (culture + sensibilité)
-Virus (PCR)
-Parasites (examen direct)
Examen complémentaires :
Scanner post-mortem (PMCT) :
-Réalisé
-Non réalisé
→Recherche de corps étrangers, plaies internes ou fractures occultes
Radiographie standard ou scanographie :
-Squelette
-Tête
Résultats observés :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Signature et cachet
