Examen psychologique
Etape d’identification
Nom du patient :
Prénom du patient :
Date de naissance : __/__/____
Sexe :
- Homme
- Femme
- Autre
Département :
- Sécurité
- Administratif
- DI&ST
- Médical
- Scientifique
Grade : _________________
Statut socio-démographique :
Situation familiale :
- Célibataire
- Marié.e
- Divorcé.e
- Veuf/Veuve
Enfants (nombre et âges) :
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Niveau d’études :
_________________________________________________________________________
Mode de venue :
Motif de consultation :
- Par médecin généraliste
- Par conseils d’un proche
- De sa propre initiative
Raison principale de la demande : (ex: troubles anxieux, évaluation de la personnalité…)
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Contexte clinique succinct :
Antécédents psychiatriques personnels :
- Dépression
- Troubles anxieux
- Trouble bipolaire
- Schizophrénie
- Autre (préciser) : ______________________________________________________
Antécédents familiaux psychiatriques :
- Oui (préciser le lien et le diagnostic) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Non
Traitements en cours (médicamenteux ou psychothérapies) :
- Oui (lesquels ?) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Non
Entretien clinique
Motif de consultation détaillé : (Chronologie des symptômes, contexte déclenchant…)
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Origine du trouble : (Début, intensité, fréquence, facteurs aggravants/soulageant…)
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Antécédents personnels : (médicaux, psychiatriques, familiaux…)
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Habitudes de vie : (sommeil, appétit, consommation d’alcool, tabac ou produits stupéfiants; loisirs, vie professionnelle…)
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Examen de l’état mental
Apparence générale : (hygiène, posture, langage corporel…)
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Comportement et attitude : (Contact visuel, coopération, agitation…)
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Langage et discours : (vitesse, volume, cohérence, idées délirantes…)
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Humeur : (tonalité émotionnelle, humeur déclarée ou observée…)
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Processus de la pensée : (cohérence, blocages, obsessions…)
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Contenu de la pensée : (idées délirantes, ruminations, pensées suicidaires…)
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Perceptions : (hallucinations : auditives, visuelles, tactiles…)
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Fonctions cognitives : (orientation : temps, lieu, personne ; attention, mémoire immédiate et lointaine, jugement, abstraction…)
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Jugement : (Conscience de la maladie, capacité de décision…)
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Echelles spécifiques :
→Evaluation du risque suicidaire avec la Beck Suicide Scale)
→Evaluation du stress perçu (PSS)
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Observation comportementale :
Séances d’activités dirigées : (jeux, mise en situation…)
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Interactions sociales : (avec l’examinateur/entre pairs)
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Synthèse et formulation diagnostique :
Résumé des observations : (points forts et points faibles)
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Facteurs favorisants et protecteurs : (environnement familial, ressources internes…)
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Plan de prise en charge : (recommandations thérapeutiques, référence à d’autres professionnels…)
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Retour au patient et suivi :
Feedback : Restitution des résultats dans un langage adapté au patient
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Objectifs thérapeutiques : (à court, moyen ou long terme)
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Planification des prochaines séances : (modalités d’évaluation de l’évolution du patient)
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Signature et cachet :
